Девять главных рекомендаций
1. Соблюдение больным физиологически полноценного питания, которое соответствует потребностям данного человека в энергии и нутриентах с учетом его пола и возраста, а для амбулаторных больных - характера труда и образа жизни. Отсюда вытекает необходимость оценки пищевого статуса больных с помощью клинических, биохимических и иных методов исследований. Конечным результатом оценки пищевого статуса должна быть коррекция питания. При всех случаях особое внимание в питании следует уделять обеспечению организма белком высокой биологической ценности, который требуется для репаративных процессов и заживления язвенного дефекта. Поэтому при обострении ЯБ доля животных белков в общем количестве белка в рационе должна составлять 55-60, а не 50%, как рекомендуется для здоровых людей.
В период ремиссии ЯБ больной при отсутствии хронических заболеваний, требующих постоянной диетотерапии, может придерживаться обычного рационального (здорового) питания, то есть перёд ним не должен стоять вопрос, какие из основных пищевых веществ и продуктов он должен специально ограничить или увеличить в своем рационе.
2. Не надо навязывать больному чаще всего необязательные, но непривычные, а подчас неприятные для него ограничительные диеты, требующие к тому же определенных кулинарных навыков у него или его родственников, при изготовлении диетических блюл
Все это может отрицательно отразиться на психоэмоциональном состоянии больного и, как следствие, на течении ЯБ. При изучении факторов, ухудшающих качество жизни больных ЯБ, установлено, что больше всего (в 83-93% случаев) они были озабочены обязанностью соблюдать «щадящие» желудок диеты (Я. М. Рутгайзер, А. Г. Михайлов, 1999). Мы наблюдали больных ЯБ, у которых только при виде молочного супа с протертыми крупами или паровых мясных кнелей начинались боли, но они нормально себя чувствовали после употребления жареных котлет или свекольника с мелко нашинкованными овощами. Должен быть развеян страх больного ЯБ перед едой.
3. Если больной чувствует себя хорошо, применяя традиционные диеты, в том числе строгую диету № 16 (см. выше), ему не следует отказываться от такого питания и, несмотря на все новые научные данные, переходить на мясные бульоны или жареные изделия. Однако при улучшении самочувствия на фоне лекарственной терапии желательно постепенно, но более быстро, чем это рекомендовалось в прошлом, переходить на обычное здоровое питание, начинать есть ту пищу, к которой он привык до обострения болезни и которая доставляет ему удовольствие без ухудшения самочувствия.
4. Соблюдать режим питания необходимо, хотя традиционные рекомендации по многоразовому приему пищи при Я Б нельзя считать обязательными. Важно, чтобы приемы пищи были в привычное и относительно фиксированное время, без «сбоев». Следует избегать больших перерывов в приемах пищи с последующей обильной едой, особенно перед сном. Эти рекомендации соответствуют также принципам рационального питания здорового человека.
Для многих больных ЯБ механически и химически щадящая диета вообще не имеет значения в лечении, а главным в питании является регулярный прием привычной пищи. Установлено также, что богатые пищевыми волокнами продукты в ряде случаев в большей степени нормализуют функции желудка, чем рафинированные: полированный рис, манная крупа, мука высшего сорта и др. Эти данные еще раз подчеркивают, что при ЯБ можно употреблять обычную пищу с исключением тех продуктов и блюд, которые, согласно личному опыту больного, плохо им переносятся: вызывают боли, тяжесть в животе, отрыжку, изжогу и т. д.
5. Современные лекарства позволяют быстро и эффективно снизить желудочную секрецию и кислотность желудочного сока в дневное и ночное время, поэтому не имеет смысла осложнять жизнь больного диетическими ограничениями. Более важным становится учет последствий лекарственной терапии, например переход к резко сниженной кислотности желудочного сока, которая может, особенно в начале лечения, сопровождаться снижением аппетита, жидким стулом и т. д. В этих случаях традиционная диета может только ухудшить состояние больного. Поэтому некоторые клиницисты рекомендуют по мере стихания симптомов обострения ЯБ назначать больным диету № 2 (см. ниже), которая направлена на умеренную химическую стимуляцию функции желудочных желез (В. И. Симаненков с соавт., 2001). Среди гастроэнтерологов даже возникла дискуссия: до какого предела при фармакотерапии надо уменьшать секрецию соляной кислоты и протеолитическую активность желудочного сока, чтобы не нарушить процессов переваривания пищи, главным образом протеолиза белка.
6. На фоне современной фармакотерапии ЯБ практически отошли в прошлое многие прежние лекарства - оксиферрискорбон, метилурацил, солкосерил и др. На смену им пришли и постоянно появляются новые биологически активные добавки (БАД) с «противоязвенными» свойствами - согласно рекламе, но при отсутствии клинически обоснованных доказательств их эффективности. Имеются основания считать, что «противоязвенных» БАД не существует. Больным ЯБ, как и здоровым людям, желательно дополнять свое питание БАД, содержащими витамины и некоторые минеральные вещества, в связи с их дефицитом в питании современного человека. При этом речь идет только о физиологических дозах этих пищевых веществ. Появились сообщения о полезности при язвенной болезни БАД, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) семейства омега-3 за счет жиров рыб («полиен», «эйконол», «эйфитол» и др.). Значение этих ПНЖК для организма не вызывает сомнения, однако возможность более быстрого рубцевания язвы от указанных БАД требует проверки по принципам доказательной медицины. Кроме того, лучше и, возможно, экономнее съесть вкусное блюдо из рыбы, богатой ПНЖК омега-3 и другими нутриентами, чем глотать капсулы, от которых иногда бывает отрыжка рыбьим жиром, например от «полнена».
7. Необходимо учитывать сопутствующие Я Б или способствующие развитию ЯБ заболевания, при которых диетотерапия научно обоснована: хронический панкреатит, некоторые заболевания кишечника или желчного пузыря и т. д. При таких заболеваниях традиционные при ЯБ диеты не показаны, а в ряде случаев противопоказаны.
8. При язвенной ЯБ, осложненной сужением выхода из желудка в двенадцатиперстную кишку (стенозом привратника), в рационе ограничивают количество углеводов до 250 г за счет крахмалсодержащих продуктов и увеличивают содержание белков и жиров для обеспечения физиологически нормальной энергоценности рациона. Для уменьшения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка рацион должен быть малообъемным (не более 2-2,5 кг). За счет ограничения крахмал содержащих продуктов и блюд (хлеба, каши, картофеля и др.) легче уменьшить объем пищи, чем за счет продуктов с преимущественным содержанием белков и жиров. Количество жидкости уменьшают до 0,6-1 л путем сокращения объема напитков и первых блюд (1/2 порции) и замены киселей и компотов на муссы и желе. Ограничивают объем пищи, вводимой за один прием, и сокращают число приемов до 3-4 раз в день. Ужин - не позднее 19 часов. При стенозе привратника чаще всего необходимо хирургическое вмешательство.
9. При ЯБ, осложненной кровотечением, больному не дают пищу в течение 1-3 дней, ему может быть назначено парентеральное питание. После остановки или значительного уменьшения кровотечения начинают давать жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми ложками через каждые 2 часа в объеме, не превышающем 1,5 -2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый суп, негустое желе, фруктовые соки, отвар шиповника). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц, сваренных всмятку, мясного и рыбного суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей. Желательно использовать специализированные диетические концентраты. Режим питания - дробный, через каждые 2 часа, малыми порциями. В дальнейшем питание строится по типу традиционных диет - № 16 и 1. Таким образом, новое в диетотерапии Я Б не отвергает прежних диет.
Диета № 2
Показания:
1) хронический гастрит с секреторной недостаточностью при нерезком обострении и в стадии выздоровления после обострения;
2) заболевания кишечника в период выздоровления как переход к рациональному (здоровому) питанию;
3) период выздоровления после острых инфекций и операций.
Цель назначения: обеспечить полноценным питанием, умеренно стимулировать секреторную и нормализовать двигательную функции желудочно-кишечного тракта.
Общая характеристика: физиологически полноценная диета с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. Разрешены блюда разной степени измельчения и тепловой обработки - отварные, тушеные, запеченные, жареные без образования грубой корочки (не панировать в сухарях или муке); протертые блюда - из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой. Исключают: продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта; очень холодные и очень горячие блюда.
Химический состав и энергоценность: белки - 75-85 г (55-60% - животные), жиры - 80 г (20-25% - растительные), углеводы - 350 г; поваренная соль - 10 г, свободная жидкость - 1,5 л; 2450-2500 ккал.
Режим питания: 4-5 раз в день без обильных приемов пищи.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия.
Хлеб пшеничный из муки высшего, 1-го и 2-го сорта, вчерашней выпечки или подсушенный; несдобные булочные изделия и печенье, несдобные ватрушки с творогом, пироги с отварными мясом или рыбой, яйцами, рисом, яблоками, джемом. Исключают: свежий хлеб и мучные изделия из сдобного и слоеного теста.
Супы.
На некрепком, обезжиренном мясном и рыбном бульоне, на отварах из овощей и грибов с мелко нашинкованными или протертыми овощами, картофелем, разваренными или протертыми крупами, вермишелью, лапшой, фрикадельками; при переносимости - борщи, щи из свежей капусты, свекольники с мелко нашинкованными овощами; рассольник с протертыми овощами и заменой соленых огурцов рассолом. Исключают: молочные, гороховый, фасолевый, окрошку.
Мясо и птица.
Нежирные сорта, без фасций, сухожилий, кожи у птиц; отварные, запеченные, жареные (можно смазать яйцом, но не панировать); изделия из котлетной массы из говядины, телятины, кроликов, кур, индеек, а также из молодой нежирной баранины и мясной свинины; телятину, кролика, цыплят, индюшат (реже - говядину) можно готовить куском; язык отварной; сосиски молочные; блинчики с вареным мясом запеченные. Исключают: жирное и богатое соединительной тканью мясо животных и птицы (утки, гуся), копчености, консервы (кроме диетических); ограничивают свинину и баранину.
Рыба.
Нежирные и средней жирности виды и сорта рыб; куском или рубленая отварная, запеченная, тушеная, жареная без панировки. Исключают: жирные виды, соленую, копченую рыбу, закусочные рыбные консервы.
Молочные продукты.
Кефир, простокваша, йогурт и другие кисломолочные напитки; свежий творог в натуральном виде и в блюдах (суфле, пудинг, сырники, вареники ленивые); сыр тертый или ломтиками; сметана - до 15 г на блюдо; молоко и сливки как добавление в блюда и напитки.
Яйца.
Сваренные всмятку; омлеты паровые, запеченные и жареные (без грубой корочки); омлет белковый с сыром. Исключают яйца, сваренные вкрутую.
Крупы.
Различные каши на воде или с добавлением молока, на мясном бульоне, включая хорошо разваренные рассыпчатые каши; паровые и запеченные пудинги, котлеты паровые или обагренные без грубой корочки, вермишель, лапшевник с творогом или вареным мясом, плов с фруктами. Исключают: бобовые; ограничивают с учетом переносимости пшено, перловую, ячневую, кукурузную крупы.
Овощи.
Картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная капуста; при переносимости - белокочанная капуста и зеленый горошек; вареные, тушеные и запеченные кусочками, в виде пюре, запеканок, пудингов; котлеты, запеченные и жаренные без корочки; спелые томаты; мелко нашинкованная зелень в виде добавки в блюда. Исключают: сырые непротертые овощи, маринованные и соленые, лук, редьку, редис, сладкий перец, огурцы, брюкву, чеснок, грибы.
Закуски.
Салаты из свежих томатов, вареных овощей с мясом, рыбой, яйцами (без лука, соленых огурцов, квашеной капусты), икра овощная; сыр неострый; вымоченная сельдь и форшмак из нее; рыба, мясо и язык заливные, студень говяжий нежирный, паштет из печени, ветчина без жира, икра кетовая и осетровая; диетическая, докторская и молочная колбасы. Исключают: очень острые и жирные закуски, копчености, консервы.
Плоды, сладкие блюда, сладости.
Зрелые фрукты и ягоды протертые (пюре), очень мягкие - непротертые; компоты, кисели, желе, муссы; компот из протертых сухофруктов; яблоки печеные; апельсины, лимоны (в чай, желе); при переносимости - мандарины, апельсины, арбуз - по 100-200 г в день; меренги, снежки, сливочная карамель, ирис, мармелад, пастила, зефир, сахар, мед, джемы, варенье. Исключают: грубые сорта фруктов и ягод в сыром виде, ягоды с грубыми зернами (малина, красная смородина) или грубой кожицей (крыжовник), финики, инжир; шоколадные и кремовые изделия, мороженое.
Соусы и пряности.
На мясных, рыбных, грибных и овощных отварах, соус сметанный, белый с лимоном и др.; ванилин, корица; немного других пряностей; зелень укропа, петрушки, сельдерея. Исключают: жирные и острые соусы, горчицу, острый кетчуп, перец.
Напитки.
Чай с лимоном, кофе и какао на воде и с молоком; соки овощные, фруктовые, ягодные, разбавленные водой, отвары шиповника и отрубей. Исключают: виноградный сок, квас, газированные напитки.
Жиры.
Сливочное, топленое, растительные рафинированные масла, мягкие (наливные) маргарины. Исключают: сало свиное, говяжий, бараний и кулинарные жиры.